Осипов М.М. Подавляющее большинство обучаемых и обучающих по существующей модели образования (в том числе, искренних её приверженцев) не имеют необходимого представления о том, как она устанавливалась и модифицировалась, что она несет людям, обществу, окружающей человека единственной питательной биоэнергетической среде, что в ней большее – положительное или негативное, является ли существующая модель образования единственно возможной моделью развития человека в интеллектуальной индустрии и на всех этапах его жизненного цикла, и, наконец, доказано ли, что другой модели развития и формирования человека нет и не может быть. Задумывался ли человек, общество о том, соответствует ли эта модель образования законам развития природы, что за отношения строит эта модель между человеком и природой, частью которой он является и в гармонии с которой он должен жить. Ретроспективный анализ развития показывает, что, в целом, у людей сложилось потребительское отношение к модели образования. В настоящей работе делается попытка восполнить всё более расширяющийся и углубляющийся пробел в представлении людей о проблеме развития, формирования человека и человеческой цивилизации в целом. Ныне, чтобы достичь поставленные перед российским народом огромной важности цели, необходимо решить многие как старые, возникшие ещё в далеком прошлом, так и новые, возникшие в ХХ веке, проблемы развития. Причем некоторые из этих проблем носят глобальный характер, присущий не только России, но и многим другим странам, включая и технически высокоразвитые. И эта глобальность острейших проблем, стоящих перед человечеством, заставляет переосмыслить представления о качестве развития и формирования человека и общества, понять, почему и ранее, и особенно сейчас их интеллектуальное развитие и достигнутые на этой основе результаты в различных областях человеческой деятельности приводят к острейшим противоречиям в отношениях с окружающей средой, и, как следствие, к гибели Природы и существенному ухудшению здоровья населения планеты. 'Значит, решение надо искать в самой модели развития и формирования человека, в ее связи с природой и подчинении общим законам Природы. Мы живем в такое время, когда ограниченность в развитии людей представляет большую потенциальную угрозу, чем любая другая угроза. На протяжении всей своей жизни я занимался педагогической деятельностью в высших учебных заведениях. И мои многолетние наблюдения, экспериментальные и теоретические исследования по моделированию процесса развития и формирования человека дают основание сказать, что в развитии человека базисной проблемой является проблема модели образования, которая должна давать человеку реальную возможность позитивного творческого развития, творческого формирования и, что очень важно, интеллектуального и физического совершенствования человека на всем протяжении его жизни, на всех её этапах - от рождения, воспитания в детских садах, школах, вузах и в последующей самостоятельной его деятельности. Все остальные проблемы зависят от этой. Это корни развития, подобно тому, как в живой природе состояние веток, листьев и плодов дерева напрямую зависит от состояния здоровья корневой системы: на больном дереве и плоды больные. Существующая в настоящее время, эмпирически сложившаяся не за одно столетие репродуктивная модель образовательного процесса многократно модифицировалась на основе субъективных мнений, чтобы приспособиться к изменяющимся условиям жизни. Различные авторские модификации образовательного процесса наблюдаются и сейчас. В последние годы созданы гимназии, лицеи, научно-образовательные центры, основанные на интеграции науки и образования, “Юкос” - классы и т.д. Их отличительная особенность заключается в том, что возрастной порядок введения обучаемого в науку снижается до уровня школы. Благодаря этому, а также, используя возможность отбора по всей стране обучающихся, наиболее отличившихся в учебе, достигается интеллектуально - экономический целевой кратковременный эффект. Авторские модели по сравнению со стандартной моделью образования дают эффект, повышая промышленный, военный или политический потенциал, но лишь на определенном интервале времени и в определенных видах человеческой деятельности. И это, во-первых, “капля в море”, а, во-вторых, эти модели не направлены на приобретение важнейших человеческих качеств, на формирование творческого стиля позитивного мышления обучаемого и других, а, стало быть, и на достижение высокого качества развития, формирования и совершенствования отдельного человека и всего общества в целом, на целостное видение перспектив развития России и в конечном итоге - её устойчивого развития. Заметим, что, как в прошлом, так и сейчас, авторы модификаций не утруждали себя доказательствами и аргументами, а из утилитарных целей поспешно внедряли их в реальный образовательный процесс, в жизнь, не думая об отдаленных последствиях такой “новации”. В этой связи следует отметить, что и раньше, и сейчас существовали и существуют фундаментально значимые известные базовые концепции, например, изложенные в Священных нравственных заповедях и писаниях великих мировых религий, в трудах великих ученых (В.И. Вернадского, Н.К. Рериха и других), в решениях Конференций ООН о необходимости кардинального изменения характера развития нашей цивилизации, в материалах Всемирного саммита, недавно прошедшего в Йоханнесбурге и других крупных встреч, а также в издании Государственной Думы “Научная основа стратегии устойчивого развития Российской Федерации” (под общ. ред. акад. Залиханова М.Ч. и др., М, 2002г.) - но все они, по своей сути, являются важным, необходимым, но далеко недостаточным условием для изменения качества развития, формирования и совершенствования человека и повышения производительности умственного труда, т.е. для изменения качества развития человеческой цивилизации. Для более глубокого осмысления и понимания сути существующих концепций рассмотрим рис.1. Где Ураз - Уровень разрушения окружающей среды Vзн - Уровень развития человека, человеческой цивилизации. Рис.1 Гносеологический аспект представления развития биосоциальной системы в интеллектуальной индустрии и на всех этапах жизненного цикла: К1 - кривая, характеризующая противоречия развития по эмпирической однокомпонентной модели; К2 -кривая, характеризующая устойчивое развитие по предлагаемой многокомпонентной творческой модели; КЗ - кривая, характеризующая переход к устойчивому позитивному развитию по предлагаемой многокомпонентной творческой модели на данном этапе. Прошлое, настоящее и будущее развитие человеческой цивилизации по существующей модели развития органически связаны между собой общей закономерностью. Эту закономерность можно представить в виде кривой К1 зависимости между уровнем развития человека, человеческой цивилизации Vзн. и уровнем разрушения окружающей среды Ураз. Кривая К1 позволяет наглядно видеть и осмыслить суть противоречия развития человека по существующей эмпирически установленной образовательной модели: чем больше достижений в интеллектуальном развитии, тем больше разрушений и опустошений в окружающей человека среде. Следует отметить, что эта закономерность представляет особый интерес, во-первых, потому, что привлекает внимание к раскрытию фундаментального закона развития человека и человеческой цивилизации в целом, который может, на первый взгляд, показаться простым и очевидным, но, на самом деле, этот закон довольно сложен для понимания и практического применения; во-вторых, закон показывает, как лучше направить развитие человека и общества с тем, чтобы оградить людей от упадка и вырождения, в чем должны заключаться разумные меры борьбы с болезнями, преступностью, бездуховностью и т.д. К последствиям такого развития относится и возникновение глобальной проблемы - проблемы неустойчивости развития, и международный терроризм, и наркомания, и алкоголизм, и СПИД и коррупция - перечень может быть большим. Эти проблемы за многие годы стихийного развития человека, человеческого общества, по модели, представляющей искаженную реальность, в том числе, и в России, приняли масштабный, угрожающий характер и разрушительно влияют на человека и окружающую его среду, несмотря на то, что на эти цели в последние десятилетия израсходовано более 1,5-2,0 триллионов долларов США. И ситуация все продолжает ухудшаться. В результате такого развития (рис. 1, кривая К1) человеческой цивилизации противоречия развития стали не движущей силой, как это должно быть, а всё более и более разрушительной и опустошительной силой. Это наглядно показывает, что цивилизация не могла контролировать свое развитие. Осваивая окружающую естественную среду, созидая искусственную среду, человечество весьма выразительно проявляет уровень своего развития по существующей модели образования, и может наступить период, когда созидаемая человеком единственная для него питательная среда окажется непригодной для своего “созидателя”. Возникает вопрос: как изменить существующую ситуацию, когда все ориентировано на рост производства, рост потребления, рост добычи, на рост по всем показателям, отдавая предпочтение количеству перед качеством развития человека, общества? Где тот высокоэффективный “двигатель”, который сможет реально вывести человека на новый уровень качества развития, который обеспечит России устойчивое, позитивное положение в мире и поможет стать лидером в экономическом, социальном и политическом развитии. Добиться этого, на мой взгляд, ( и я надеюсь, что читатель с этим согласится), можно не путем модификации существующей эмпирической модели (возможные варианты существующей эмпирической модели показаны на рис.2 а, б), а путем медленного устойчивого перехода к новой научно обоснованной модели развития, формирования и совершенствования человека, имеющей единую теоретическую понятийную основу и базирующейся на фундаментальных законах природы (рис.3). а)б) Модель 1Модель 2 Рис.2. ri (i = 1, 2, …,n) – радиусы конечного числа разноплановых автономных дисциплинарных полей знаний (а – однонаправленных; б – разнонаправленных). Только такая модель (рис.3.) позволяет реально раскрыть и использовать неисчерпаемый природный интеллектуальный потенциал человека, общества на 95...98... 100%, а не на 1, 3, 5%, как это было до сих пор по существующей модели образования, разрушающей здоровье человека. Модель 3 Рис.3. Rтп - радиус целевого объединяющего творческого поля знания; rтi - радиусы специально ориентированных полей знаний. Назову лишь некоторые базовые причины столь низкого неэффективного использования интеллектуальных ресурсов человека по существующей модели образования(рис.2а,б.). Существующая модель образовательного процесса изначально не включает в себя обучение позитивному творчеству – одному из главных компонентов развития, формирования и совершенствования человека, хотя обучение позитивному творчеству должно начинаться с ранних детских лет и продолжаться всю жизнь, охватывая все ступени образования: дошкольные учреждения, школы, лицеи, гимназии, академии, университеты, курсы повышения квалификации путем введения обязательной дисциплины “Основы позитивного творчества”. Так, например, в вузах это будут лекционные и практические занятия с конкретной курсовой завершающей работой на младших курсах (1 ...3 курсы) и курсовым проектом на 4-5 курсах, а также дипломным проектом, отражающим творческий стиль позитивного мышления молодого специалиста. Техника реального приобретения важнейших человеческих качеств (творческого стиля позитивного мышления, восприятия, силы воли, трудолюбия, веры в собственные силы, сохранения извлеченных знаний, интегрирования и репрезентации этих знаний в контексте многих истин и других важнейших качеств, о которых подробно излагается в моей книге “Проблема устойчивого развития человека, человеческой цивилизации и метод её решения”) должна отрабатываться поэтапно от простого к более сложному в реальном учебном процессе в образовательных учреждениях для полноценного вступления в реальный динамичный жизненный процесс, а не в условиях реальной жизни методом собственных жестоких проб, ошибок и расплат. Крайне важная, необходимая и, вместе с тем трудная сотворческая работа в системе, например, “обучающий - обучаемый”, направленная на формирование творческого стиля позитивного мышления обучаемого, позитивной модели поведения и других качеств, заменена в существующей эмпирической модели лишь изучением правил и приемов изложения чужой мысли в контексте одной истины и воспроизведения в памяти лишь незначительной части приобретенных знаний, в результате чего происходит вырождение истинно творческих качеств обучаемого. Мои многолетние экспериментальные исследования в реальном учебном процессе показали, что такое обучение не позволяет обучаемому фактически стать полноценно здоровым специалистом высокого конкурентоспособного уровня с предсказуемыми важнейшими человеческими качествами - профессиональными, нравственными и физическими. Отмечено, что процесс производства, потребления и реализации знаний по существующей модели приводит к длительным перенапряжениям отдельных органов и организма в целом. В результате наблюдается медленная, но устойчивая тенденция к ухудшению здоровья обучаемых. Организм работает на пределе объективных (физических, психологических и др.) возможностей. И результатом хронических перенапряжений является тот факт, что ныне лишь около 7% обучающихся считаются здоровыми (“условно здоровыми”, как говорил Лайнус Полинг), 12% здоровых (“условно здоровых”) матерей. Есть только субъективные “жесткие” требования к одному компоненту - интеллектуальному компоненту по максимальному извлечению раздельно по времени фрагментов разноплановых знаний в контексте одной истины, причем без интегрирования этих знаний в единое целое и целостного творческого восприятия их. По своей сути существующая модель образования не обеспечивает функцию предвидения развития России, поэтому высочайшее достижение небольшого количества тщательно отобранных специалистов очень высокого уровня требовали и требуют “жертвоприношения” в огромных масштабах во имя “механического” прогресса, уничтожая и разрушая окружающую единственную питательную среду людей, калеча их судьбы и судьбы наших потомков. Вот почему необходим переход к такой модели образовательного процесса, которая действительно сможет обеспечить каждому человеку позитивное творческое развитие в учебных заведениях всех уровней и в течение всей жизни для эффективного использования природного интеллектуального потенциала России, и это было бы глобальным достижением нашей страны уже в недалеком будущем. До сих пор, как и у нас, так и за рубежом, все попытки решить проблему противоречия развития человека, человеческого общества в рамках существующей эмпирически установленной модели образования были направлены, главным образом, на борьбу с последствиями негативной человеческой деятельности или на торможение процесса деградации окружающей среды. Одни считали, что лишь изменение социального строя может привести к радикальному решению этой проблемы, другие определяющим фактором в решении этой проблемы считали необходимость увеличения финансирования, сроков обучения, третьи видели путь в удачном сочетании того и другого. Есть и другие мнения. Заметим, что ни один социальный строй не делал анализа ошибок как в прошлом, так и в настоящем, связанных с противоречием развития по существующей модели образования, и это постепенно вело к кризису развития, негативные последствия которого уже сейчас видны во всем мире, и с каждым годом они усугубляются. Попытки с помощью модификаций существующей диспропорциональной модели развития раскрыть и использовать природный интеллектуальный потенциал у небольшого количества тщательно отобранных одаренных старшеклассников, как это делается за рубежом и у нас, очень привлекательны, и здесь можно добиться некоторых высокоэффективных результатов, но такой метод не позволит решить стратегические проблемы устойчивого развития страны в целом. Такая модификация существующей модели образования имеет преимущества, в первую очередь, в достижении на начальном этапе цели, когда во главу ставится развитие техники, и поскольку эта цель будет достигнута, можно и нужно говорить об эффективности такого метода образования. Но ретроспективный анализ показывает, что достигнутые технические результаты ставят человеческое общество перед лицом негативных, а порой, катастрофических последствий, приводящих к обострению противоречий развития (рис. 1, кривая К1), которые уничтожают достигнутые значения этих результатов, а, стало быть, и преимущество такого метода образования. Можно привести по этому поводу много примеров, но уже сейчас наблюдается постепенный “переход всех четырех возобновляемых источников: почвы, чистой воды, растительной биоты и кислорода - в невозобновляемые”. Эти факты объективно показывают, что по своей сути существующая модель конфронтационна и не может обеспечить человеку реализацию цели: реально стать профессионально совестливым, нравственным специалистом с предсказуемыми качествами, т.е. полноценной личностью, поскольку структура модели (см. рис.2) не может обеспечить развитие этих качеств. Все это указывает на несовершенство подготовки человека к его будущей деятельности, на каком бы поприще он ни трудился, несовершенство существующей диспропорциональной модели образования, которую надо оценивать не с позиций достигнутого уровня, как это делалось до сих пор, а с позиций отдаленных последствий и цены этих достижений - стремительного ухудшения здоровья людей, начиная с новорожденных. На протяжении многих лет я, понимая опасность обостряющегося противоречия между человеком и природой (рис, 1, кривая К1), приводящего к катастрофическим последствиям в окружающей среде, и к ухудшению состояния здоровья человека, и в силу своей профессиональной деятельности, пытался по-новому подойти к радикальному решению данной проблемы с учетом всего негативного опыта путем разработки принципиально новой универсальной модели позитивного творческого развития, формирования и совершенствования человека в интеллектуальной индустрии и в течение всей жизни. Мною разработана новая концепция многокомпонентного динамического моделирования процесса позитивного творческого развития человека, имеющая единую теоретическую понятийную основу, и базирующаяся на фундаментальных законах природы (рис. 1, кривая К2). Суть этого процесса состоит в пропорциональном извлечении из окружающей биоэнергетической питательной среды определяющих переменных компонентов энергии от внутренних и внешних факторов, в раскрытии закономерности более глубоких устойчивых связей между ними с помощью общих принципов с целью раскрытия позитивных творческих способностей человека для дальнейшей прогнозируемой деятельности. На основе новой концепции и результатов многолетних экспериментальных исследований разработаны принципиально новая универсальная модель единого творческого поля знания; критерии качества развития человека на всех этапах его жизненного цикла (рис.3); единые требования к качеству изображения пространственной структуры идеальных моделей - книг, пособий и т.д. в обычном или компьютерном представлении; модель структуры поля по извлечению, многократному целевому восстановлению знаний, направленная на радикальное сокращение непомерных потерь от обесценивания извлеченных и недоизвлеченных знаний. Реализацию предложенного метода следует начинать с наиболее доступного для России в настоящее время этапа, главным в котором является органическое включение в существующую модель образовательного процесса (в государственные образовательные программы и стандарты) одной дисциплины-“Основы позитивного творчества”, которая на этом этапе будет играть роль критерия качества развития специалиста. В будущем по предлагаемому мною методу в образовательный процесс должны быть включены и все остальные компоненты, которые приведут к кардинальному изменению качества развития человека, к качественной перестройке его стиля мышления и модели поведения. Возникает вопрос: какие конкретно положительные результаты реально можно и нужно ожидать (см. кривую КЗ, рис. 1) от внедрения новой концепции многокомпонентного моделирования процесса пропорционального развития, формирования и совершенствования человека в интеллектуальной индустрии, например, в университетах, академиях, колледжах и других учебных заведениях? Мне хотелось бы назвать лишь некоторые из них. 1. Медленное, но устойчивое восстановление энергетических ресурсов организма обучаемого, стабилизация режимов работы отдельных его органов и организма в целом (стабилизационный период может длиться до 1-2 лет), стабильная тенденция к реальному укреплению здоровья на протяжении всей жизни. 2. Постепенное раскрытие и устойчивое развитие потенциальных природных, позитивных творческих возможностей обучаемого и на этой основе - переориентация и переход от конфронтационного мышления по существующей эмпирически установленной модели образовательного процесса к устойчивому творческому стилю позитивного мышления - глобальному мышлению и позитивной модели поведения. 3. Целенаправленное формирование таких важнейших качеств как: сосредоточение и устойчивое управление вниманием в течение длительного периода, стиль позитивного мышления, восприятие, воля, длительное хранение извлеченных знаний, интегрирование приобретенных раздельно во времени фрагментов знаний в единое целое, творческое преобразование их и другие качества, которые по существующей эмпирической модели обучаемые практически для реальной жизни не приобретают. 4. Существенное улучшение качества и увеличение объема памяти, продуктивности творческого процесса, многократное повышение производительности умственного труда и эффективности процесса обучения. 5. Репрезентация творческих знаний, отражающих высокую производительность творческого стиля мышления, высокую степень использования интеллектуальных, физических, психологических ресурсов и возможностей обучаемого. 6. Существенное сокращение потерь извлеченных и недоизвлеченных знаний. 7. Переход к экономике знаний, к предсказуемому безвредному развитию, формированию и совершенствованию человека в интеллектуальной индустрии и в течении всей жизни. 8. Медленное, но устойчивое снижение таких негативных качеств человека как наркомания, курение, алкоголизм и другие. 9. Медленное и устойчивое снижение числа больных детей, подростков, студентов. Перечень преимуществ предлагаемой творческой модели можно продолжить и далее. Практически эта модель развития представляет собой новую технологию по радикальному изменению качества развития человека в интеллектуальной индустрии и на всех этапах его жизненного цикла. Такая модель, на наш взгляд, представляет особую важность для существенного повышения национальной безопасности России во всем многообразии аспектов этого понятия. Экономический эффект от внедрения этой модели трудно переоценить, он сравним со стоимостью экологического ущерба, нанесенного окружающей живой природе и человечеству, как части этой природы, из-за диспропорционального развития человека на всем протяжении его жизни. Предлагаемая модель развития человека направлена на осмысленное освоение знаний, необходимых для позитивной, прогнозируемой творческой деятельности людей не только в науке, но и на любом участке трудовой деятельности. Страна только тогда может достичь устойчивого развития, когда не единицы, а все выпускники образовательных учреждений будут обладать творческим стилем позитивного мышления, высоким нравственным, физическим и интеллектуальным потенциалом. Более полное описание модели изложено в моей книге “Проблема устойчивого развития человека, человеческой цивилизации и метод ее решения”. Эта книга является результатом более, чем 40-летних теоретических и экспериментальных исследований в реальном учебном процессе и содержит в библиографии более ста отечественных и зарубежных источников. Мои взгляды на развитие человека, на технологию образовательного процесса существенно расходятся с традиционными воззрениями, и могут восприниматься как что-то необычное, невозможное. Но ведь речь идет об изменении качества развития человека. И поэтому решить эту задачу в рамках привычных понятий, существующих взглядов и представлений невозможно. Рано или поздно, переход на новую модель образовательного процесса предстоит сделать, ибо иного пути для позитивного творческого развития миллионов самых обыкновенных рядовых людей в этом мире (именно это очень важно в развитии общества), на наш взгляд, нет. Государство, сумеющее создать модель творческого развития, раскрыть с ее помощью творческий потенциал народа и эффективно использовать эту энергию, способно стать реальным лидером экономических, социальных и политических преобразований. При деловой заинтересованности автор может практически осуществить и показать преимущества предлагаемой модели развития творческой личности человека для любых cфер деятельности. Источник: health.mpei.ac.ru
Применение ботулинического токсина в урологии
Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Б. Мазо, профессор Г.Г. Кривобородов, д.м.н. М.Е. Школьников РГМУ «Все есть яд и все есть лекарство и только мера делает одно другим». Это изречение древних в полной мере относится к ботулиническому токсину, одному из наиболее сильно действующих биологических токсинов, открытому van Ermengem в 1895 г. [8]. Токсин вырабатывается грамм–положительными анаэробными спорообразующими микроорганизмами Clostridium botulinum. Первые случаи отравления ботулиническим токсином описаны в 1700–х годах в Германии после употребления в пищу испорченной колбасы. Отсюда название «ботулизм» или «колбасное отравление» – от латинского botulus, что означает «черная (кровяная) колбаса». В настоящее время молекулу ботулинического токсина синтезируют в виде простой полипептидной цепи [2]. Выделяют 8 серологических подтипов ботулинического токсина: А, В, С1, С2, D, E, F, G, каждый из которых имеют антигенные и серологические особенности, но обладают схожей структурой. Ботулизм у человека могут вызывать серотипы А, В, E, F, G, но наиболее сильнодействующим является тип А. Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно–мышечном синапсе. В начале действия исходная молекула ботулинического токсина расщепляется с образованием активных форм, состоящих из двух полипептидных цепей, связанных дисульфидным мостиком, тяжелой (приблизительно 100 кД) и легкой (приблизительно 50 кД), содержащей атом цинка [7] (рис. 1). Тяжелая цепь обеспечивает селективную связь токсина с клеточной мембраной нервно–мышечного синапса. После связывания токсин поглощается путем активного эндоцитоза внутрь пресинаптического окончания, образуя токсин содержащие везикулы. В везикулах дисульфидный мостик токсина разрывается, легкая цепь выходит в цитоплазму и расщепляет транспортный белок пресинаптической мембраны SNAP–25, блокируя высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель, не нарушая синтеза и депонирования ацетилхолина в пресинаптических нервных окончаниях [6] (рис. 2). Фармакологическим эффектом процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением – расслабление мышечных структур. В промежутке от 1 до 2 мес. после инъекции ботулинического токсина в зоне введения гистологическими исследованиями установлено образование новых нервных окончаний, с формированием новых нервно–мышечных синапсов. Этот процесс получил название спраутинг (от англ. sprout – «пускать ростки»). В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3–6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более [1]. Рис. 1. Строение молекулы ботулинического токсина Рис. 2. Механизм действия ботулинического токсина (по D. Kedlaya). В левой половине схемы представлен механизм выделения ацетилхолина из нервного окончания в синаптическую щель при помощи комплекса белков (SNAP-25, синтаксин, синаптобревин). В правой половине схемы показано проникновения ботулинического токсина в нервное окончание путем активного эндоцитоза с образованием токсин содержащих везикул. В везикулах дисульфидный мостик токсина разрывается, легкая цепь выходит в цитоплазму и расщепляет транспортный белок пресинаптической мембраны SNAP-25, блокируя высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель В последние годы в экспериментах на крысах установлено, что ботулинический токсин не только подавляет выделение ацетилхолина, но и уменьшает высвобождение норадреналина [5]. Это обстоятельство значительно расширяет возможности применения ботулинического токсина в разных областях медицины. К настоящему моменту ботулинический токсин производят несколько фармацевтических фирм – отсюда его разные коммерческие названия. В США препарат выпускает фармацевтическая компания Allergan под названием ботулинический токсин (Botox) и компания Elan под названием Миоблок (Myobloc), в Англии – это препарат Диспорт (Dysport) производства Spevwood–Vaccine and Research Laboratory. Клиническое применение ботулинического токсина в медицине началось с 80–х гг. прошлого столетия, когда калифорнийский офтальмолог A. Scott использовал токсин в лечении косоглазия. В 1989 г. управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами США одобрило использование ботулинического токсина типа А (ботулинический токсин) для лечения косоглазия, доброкачественного блефароспазма и расстройств, связанных с нарушением функции VII черепно–мозгового нерва, а ботулинический токсин типа В (Миоблок) для лечения больных с цервикальной дистонией (спастическая кривошея). Применение ботулинического токсина в урологии связано с успешным лечением детрузорно–сфинктерной диссинергии (ДСД) у больных с повреждением позвоночника [3]. Эти наблюдения явились основанием для использования токсина у неврологических больных с нарушением акта мочеиспукания вследствие не расслабляющегося поперечно–полосатого (п/п) сфинктера уретры, а затем у больных с снижением или отсутствием сокращения детрузора, желающих осуществлять мочеиспускание путем повышения внутрибрюшного давления. Имеются сообщения о хороших результатах использования ботулинического токсина у больных с идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивностью, у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, при обструктивном мочеиспускании по причине слинговых операций, а также у больных с интерстициальным циститом и синдромом хронической тазовой боли [4]. При этом подчеркивается и следует согласиться с тем, что для уточнения терапевтической эффективности и расширения применения ботулинического токсина в урологии необходимы дальнейшие широкомасштабные исследования. Наши наблюдения по применению ботулинического токсина с мая 2003 г. включают 6 больных (4 мужчин и 2 женщины) с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 28,5 лет). У 2 больных имело место снижение сократительной способности детрузора, у 3 диагностирована ДСД и у 1 не расслабляющийся п/п сфинктер уретры. Снижение сократительной способности детрузора у одной больной было вызвано миелодисплазией, а у другой грыжей Шморля. Объем остаточной мочи у больной с миелодисплазией составлял 300 мл, поэтому для опорожнения мочевого пузыря больная применяла интермиттирующую аутокатетеризацию. У больной с грыжей Шморля объем остаточной мочи равнялся 150 мл. Показатели средней и максимальной скорости мочеиспускания у этих больных колебались в пределах 3,2–3,8 и 6,4–6,8 мл/с соответственно. Величина детрузорного давления при максимальной скорости мочеиспускания у больной с миелодисплазией составила 32 см водн. ст., а у больной с грыжей Шморля 37 см водн. ст. Причиной развития ДСД у трех больных явился рассеянный склероз, грыжа Шморля и ишемический инсульт спинного мозга во время хирургической операции. Количество остаточной мочи у этих больных колебалось от 145 до 189 мл. Все больные отмечали крайне затрудненное мочеиспускание, средние величины средней и максимальной скорости мочеиспускания составили 2,9 и 7,4 мл/с. У одного больного с геморрагическим инсультом вследствие разрыва аневризмы головного мозга при комплексном уродинамическом исследовании выявлены признаки не расслабляющегося п/п сфинктера уретры, повышения чувствительности и снижение адаптационной способности мочевого пузыря. Больному проводили интермиттирующую катетеризацию, т.к. объем остаточной мочи составлял 500 мл. Мы использовали ботулинический токсин типа А (ботулинический токсин) фирмы Allergan (США). Ботулинический токсин производят в виде лиофилизированного порошока белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 Ед ботулинического токсина. Согласно рекомендациям фирмы лиофилизированный порошок разводят стерильным 0,9% раствором натрия хлорида без консервантов в объеме 8 мл так, что 1 мл полученного раствора содержит 12,5 Ед ботулинического токсина. Разведение проводили без встряхивания содержимого. У 1 больного с не расслабляющимся п/п сфинктером уретры использовали внутриуретральный, а у остальных трансперинеальный способ введения ботулинического токсина. Всем больным вводили по 100 Ед ботулинического токсина. Техника введения. При внутриуретральном способе введения ботулинического токсина использовали перидуральную анестезию. Во время уретроцистоскопии определяли зону п/п сфинктера уретры. Для введения препарата использовали эндоскопическую иглу фирмы Cook. Приготовленный препарат вводят по 2,0 мл глубоко в п/п сфинктер уретры на 3, 6, 9 и 12 ч условного циферблата, т.е. по 25 ЕД в каждую точку. Трансперинеальная методика: Положение больного на гинекологическом кресле с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Кожные покровы промежности обрабатывали раствором антисептика. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку и упирающегося в верхушку простаты, под которой находится п/п сфинктер уретры, специальную иглу–электрод с изоляционным тефлоновым покрытием вводят в точку находящуюся на 2 см латерально и выше анального отверстия с обеих сторон. Кончик иглы должен находиться в непосредственной близости от верхушки предстательной железы (рис. 3). У женщин иглу вводят под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, в точку находящуюся на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5–2,0 см (рис. 4). Во всех случаях положение иглы контролируют по характерному звуку динамика электромиографа, соединенного с иглой–электродом (рис. 5, 6). В каждую из двух точек вводили по 50 Ед ботулинического токсина в 4 мл физиологического раствора. Рис. 3. Схема введения ботулинического токсина в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин Рис. 4. Схема введения ботулинического токсина в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин Рис. 5. Игла-электрод для поиска мышцы и введения ботулинического токсина Рис. 6. Электромиограф для поиска мышцы при введении ботулинического токсина При амбулаторном введении препарата больных наблюдали в течение 1 ч после инъекции и затем отпускали. Результаты лечения оценивали через 10 и 30 дней после введения ботулинического токсина. У 2–х больных со снижением сократительной способности детрузора через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча. При этом больные отмечали, что опорожнение мочевого пузыря происходит при умеренном напряжении мышц передней брюшной стенки (прием Вальсальвы). Это наблюдение подтвердилось результатами уродинамического исследования, при котором отмечено снижение средних значений абдоминального давления при котором отмечалось выделение мочи из наружного отверстия уретры с 74,5 до 42 см вод. ст. У 3 больных с ДСД через 10 дней после введения ботулинического токсина остаточная моча не определялась. Средние показатели максимальной скорости потока мочи увеличились с 7,4 до 14,2 мл/сек. Один из больных, использовавший прием Креда (компрессия нижнего отдела живота руками) для полного опорожнения мочевого пузыря, отказался от этого приема вследствие адекватного мочеиспускания. У больного с отсутствием расслабления п/п сфинктера уретры после геморрагического инсульта через 10 дней после инъекции ботулинического токсина мочеиспускание стало возможным при помощи приема Вальсальвы при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Больная со снижением сократительной способности детрузора, проводившая аутокатетеризацию мочевого пузыря, уже через 7 дней после инъекции ботулинического токсина отметила самостоятельное мочеиспускание. После мочеиспускания с использованием абдоминального давления и последующим применением приема Креда отмечено отсутствие остаточной мочи. В результате больная отказалась от интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря. При повторном обследовании через 1 мес после введения ботулинического токсина у всех больных отмечено сохранение терапевтического эффекта. Мы не наблюдали каких–либо осложнений во время инъекции ботулинического токсина и в раннем периоде после его введения. 1 женщина сообщила о незначительном выделении мочи при физической нагрузке в течение 12 дней после введения препарата. В заключение хотелось бы отметить, что до настоящего времени патогенетически обоснованная терапия, направленная на восстановление утраченного контроля со стороны центральной нервной системы за функцией нижних мочевых путей имеет ограниченное значение. Применение ботулинического токсина для адекватного опорожнения мочевого пузыря у неврологических больных является перспективным направлением нейроурологии. В первую очередь это связано с простой техникой введения, хорошим терапевтическим эффектом препарата и отсутствием побочных эффектов. Дальнейшие исследования позволят ответить на ряд вопросов, связанных с периодичностью введения препарата и развитием привыкания, а также определить новые показания для применения ботулинического токсина в урологии. Литература: 1. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей. Москва, 2001 2. Dolly JO: General properties and cellular mechanisms of neurotoxins, in Jankovic, J. and Hallet, M. (eds): Therapy with Botulinum Toxin. New York, Marcel Dekker. 1994 3. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD: Effects of botulinum A toxin on detrusor–sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919 4. Leippold T, Reitz A, Schurch B. Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disorders: Current State of the art. Eur Urol 2003; 44(2): 165–74 5. McNeil BK, Smith CP, Franks ME, et al. Effect of botulinum toxin A on urethral neurotransmitter release: Implications on somaticutonomic nerve transmission. J Urol 165:277 6. Sett’m L. С. The action of botulinum toxin at the neuromuscular junction. Med. Biol. 1981; 59, p 11–20 7. Simpson LL: Peripheral actions of the botulinum toxins, in Simpson, L.L. (ed): Botulinum Neurotoxin and Tetanus Toxin. New York, Academic Press. 1989; p 153–178 8. van Ermengem E: Ueber einen neuen anaeroben Bacillus and seine Beziehungen zum Botulisms. Ztsch Hyg Infekt. 1897; 26: 1 Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала. Источник: medinfa.ru
Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
Член-корр. РАМН, проф. Л.В. Адамян, руководитель отделения оперативной гинекологии Д.м.н. Е.Н. Андреева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией. Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение. В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами. Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.) По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 - 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие - 46 - 50%. Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 - 12 дней. Альгоменорея (по терминологии многих авторов - дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею. При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба - это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 - 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций. Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие. Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др. Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 - 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%. Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием "законтурных теней" различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 - 4 мм до 1 - 2 см. Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже - 53 и 67% соответственно. Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%. Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 - 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%. Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки. Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 - 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 - 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 - 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета "сгоревшего пороха" или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое. Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений. Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки. Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно. Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов. Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий - кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях. При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции. Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией. Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной - стадиях 1 - 2 - 3) и лапаровагинальный - (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза). Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни. При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия. Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера. Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I - IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется "Аргоновый лучевой коагулятор" (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза. Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией - гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I - II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 - 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса. Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА. МПА применяют по 30 - 50 мг в день в течение 3 - 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают "приемлемыми" и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата. Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол - это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 - 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 - 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 - 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 - 35 дней после прекращения лечения. Клиническая эффективность - положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 - 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 - 53% в течение 1 - 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности - 33 - 76%. Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 - 70%. Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III - IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 - 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения. Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата. Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов. Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название - неместран). Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана - пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит. В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 - 60% больных, а после 4 мес лечения - у 75 - 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%. Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%. Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции. На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название - агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов. В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов. Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней. Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 - 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 - 4 мес и диспареуния. К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются. Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 - 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата. Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость. Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени - молочные железы. Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала Источник: medinfa.ru
Подписаться на:
Сообщения (Atom)